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「101年度戒檳種籽衛教人員培訓計畫」報名表

姓 名
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性別
服務醫療院所

醫院機構 *
服務單位 *

飲食習慣
身分證字號
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連絡電話
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手機 *
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出生年月日
範例:1911/1/1 *
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參訓人員專業類別 請務必填寫
參訓類別

申請國建局「醫院癌症醫療品質提升補助計畫」之相關人員
戒菸門診計畫之相關人員
各縣市衛生局(所)人員
里(區)長

是否登錄公務人員學習時數認證
*
是否參加過99-100年戒檳班種籽教師培訓課程
*
是否登錄醫事人員繼續學分認證
*
參訓場次 請務必填寫
北區


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